Опалесценс эндо инструкция по применению

Потемнение зубов может быть связано как с общими, так и с местными этиологическими факторами. К общим причинам относят: прием медикаментов (тетрациклин и др.), проживание в зонах с пониженным или повышенным содержанием фтора в продуктах и питьевой воде, наследственные проявления, этнические традиции и ряд других. В данной статье внимание будет уделено местным причинам, вызывающим потемнение отдельных зубов и возможным вариантам решения этой проблемы.

Чаще всего стоматологи сталкиваются с локальными проблемами, когда потемнение касается отдельных зубов. Причинами местного потемнения являются: неудовлетворительно проведенное эндодонтическое лечение; использование паст, содержащих резорцин; травмы зубов, приводящие к девитализации пульпы; кровоизлияния, окрашивающие околопульпарные ткани и др. В статье будет подробно рассмотрена каждая из возможных местных причин потемнения зубов.

1. Наиболее распространенная ошибка при проведении эндодонтического лечения, приводящая к потемнению зуба, – неудаленная коронковая часть пульпы. Как правило, эту ошибку допускают при лечении передних зубов, особенно у молодых пациентов, когда объем пульпарной камеры внушительный. Даже при качественно выполненной обтурации корневого канала, остатки пульпы в коронке при их разложении являются причиной потемнения зуба. Неопытные стоматологи часто забывают о том, что эта часть пульпы тоже требует экстирпации и дополнительной механической обработки пульпарной камеры. Речь идет о первичном энодонтическом лечении передних зубов. Опытные специалисты пытаются сохранять зуб витальным даже при значительном кариозном поражении твердых тканей.

2. Травматизация пульпы при агрессивной механической обработке кариозной полости или вскрытая пульпарная камера в процессе препарирования, непокрытая соответствующим материалом. Развивающийся впоследствии пульпит может иметь первично хроническое течение и проявиться с годами уже как гранулематозный периодонтит с сопутствующим потемнением. Автором отмечено, что в подобных случаях пациент прежде всего обращает внимание на потемневший зуб при полном отсутствии типичных для периодонтита жалоб.

3. Неудовлетворительная изоляция пломбировочного материала в корневом канале. При повторном эндодонтическом лечении нами часто обнаруживается, что пломбировочный материал, заполняющий канал, в том числе гуттаперча, заполняет и часть пульпарной камеры. Стоматологи не удаляют гуттаперчу из устьев корневых каналов. Возможно, это последствия другой ошибки – пломбирования кариозной полости в одно посещение, одновременно с эндодонтическим лечением. Только затвердевший силер можно тщательно удалить из устья, не нарушив при этом качества обтурации в устьевой зоне.

4. При удалении пломбы нами замечено, что основной пломбировочный материал наносится непосредственно на гуттаперчу без использования изолирующей прокладки. Возможно, при полимеризационной усадке первой порции образуются микропространства, которые, как при краевом прилегании, могут явиться причиной контаминации с последующим потемнением. По рекомендации производителя, перед отбеливанием обязательно должна проводиться изоляция силера и филлера.

Большинство врачей предпочитают использовать для изоляции стеклоиномерные цементы. По нашим данным достойную конкуренцию стеклоиномерам могут составить цинк-фосфатные и поликарбоксилатные цементы, которые проще вводятся в подготовленную полость, могут иметь абсолютно белый оттенок, который выгодно использовать для дополнительной «подсветки» будущей реставрации, конденсация материала позволяет добиться полной изоляции эластичной гуттаперчи, цементы не загрязняют стенки зуба и легко удаляются при избытке порции.

5. Неудовлетворительное пломбирование корневого канала – «пустой канал». Чаще всего причиной потемнения является неадекватное эндодонтическое лечение. Это, как правило, связано с несоблюдением рекомендуемых методик обтурации или с элементарным отсутствием знаний стоматолога. Автором сделан вывод, что даже при достаточном количестве филлера, очевидна явная нехватка силера. Во многих случаях при проведении повторного эндодонтического лечения применяют утрированную методику пломбирования каналов одним гуттаперчивым штифтом. Это, конечно, облегчает лечение, но при этом штифт не имеет конусности и не заполняет просвет канала зуба.

6. Использование окрашивающих силеров. До сих пор мы встречаем пациентов, у которых центральные резцы запломбированы материалами на основе резорцина. С точки зрения самой методики – она имеет место существовать и еще никто не доказал, что при правильно проведенном лечении возможны осложнения со стороны периодонта. Поражает другое: стоматолог знает, что применение этой методики на передних зубах навсегда изменит улыбку. Оставим это на совести врачей, которые не могут пройти канал в центральном резце и использовать для пломбирования хотя бы окись цинка.

7. Остатки филлера и силера в пульпарной камере с последующим покрытием композитом. Подобная ошибка недопустима. Об этом упоминалось выше. С точки зрения успеха внутрикоронкового отбеливания силер должен быть удален из канала приблизительно на 2 мм в глубь корня. Мы разработали в клинике приблизительный ориентир, когда глубина удаленного силера фиксируется пином и приложенный к коронке зуба пин с вестибулярной стороны заходит на десну на 1–2 мм. Такое глубокое удаления силера необходимо для решения основной задачи отбеливания – осветления пришеечной зоны. Если отбеливание будет проводиться на уровне устья пульпарной камеры, шейка останется темной, что не позволит в дальнейшем получить оптимальный косметический «витальный» эффект.

8. Очевидная для многих стоматологов, но, тем не менее, распространенная ошибка – реставрация передних зубов с использованием металлических анкерных штифтов. Наблюдательные стоматологи давно заметили, что металл, особенно при неудовлетворительно проведенной фиксации, имеет свойство окисляться и окрашивать ткани зуба. Страдает в этом случае эстетика по двум причинам – из-за окисла металла и собственно самого штифта, который требует грамотного использования опаков при реставрации. Армирование реставраций – манипуляция необходимая и оправданная при значительной потере тканей зуба, но лучше ее проводить с использованием стекловолоконных штифтов или стекловолокна. Иногда мы встречаемся с реставрациями, выполненными на металлических вкладках. Если реставрация выполнена грамотно, то потемнение касается только шейки зуба. Однако такое решение по реставрации можно принять только в том случае, если удаление вкладки повлечет за собой значительную потерю тканей зуба и становится целесообразным пожертвовать оттенком шейки, чем собственно зубом.

Многие из вышеперечисленных ошибок обычно сочетаются в конкретном зубе, что, скорее всего, связано с недостатком опыта и знаний у стоматолога.

Для устранения потемнения зубов существует множество методов. Даже если потемнение возникло по вине врача, то можно выбрать более дорогое и выгодное решение проблемы. Как правило, в данном случае предлагается: восстановление с помощью искусственной коронки, что впоследствии может привести к необходимости реставрации симметричного зуба; изготовление виниров непрямым или прямым методом; внешнее отбеливание; внутрикоронковое отбеливание. Мнение автора таково, что первые три варианта – это пример ухода от профессионального решения проблемы или отсутствие в арсенале клиники метода внутрикоронкового отбеливания, особенно когда речь идет об абсолютно сохранной вестибулярной стенке зуба.

Внутрикороковое отбеливание позволяет сохранить неповрежденными ткани зуба, вернуть коронке естественный цвет, избавить пациента от лишних затрат и избежать ортопедического лечения. В случае, если Вас и Вашего пациента не устроит результат процедуры, можно и нужно использовать вышеперечисленные варианты.

Для проведения внутрикоронкового отбеливания в нашей клинике уже более трех лет используется система Opalescence Endo (Ultradent). Полученные результаты позволяют благополучно избегать процедур, о которых упоминалось выше. Методика проведения определяется инструкцией производителя. Нами выбран следующий алгоритм работы:

• Рентгенологическая и клиническая оценка качества пломбирования корневого канала (по нашей статистике 80–90 % случаев требуют проведения вторичного эндодонтического лечения).
• Оценка состояния реставраций (замена реставраций при их удовлетворительной адгезии производится после отбеливания).
• Удаление пломбировочного материала из устья канала приблизительно на 1 мм выше уровня края десны.
• Изоляция пломбировочного материала корневого канала цинкфосфатным или стеклоиномерным цементом.
• Введение Opalescence Endo (канюля должна упереться в изолирующий материал и постепенно равномерно заполнить объем подготовленной полости).
• Изоляция пероксида ватным шариком и временной пломбой.

Активация реакции полимеризационной лампой. Если ватный шарик объемный, а толщина временной пломбы значительна, возможно возникновение дефектов отбеливания режущего края. Поэтому необходимо иметь в виду, что ватный шарик должен выглядеть как перо, а временная пломба не должна превышать толщину 1 мм. Для решения этой задачи мы советуем временную пломбу устанавливать без давления в подготовленную для отбеливания полость и увеличивать ее площадь на вестибулярной поверхности, так как в этом случае наша задача – изоляция максимального объема реагента.

Через 3 дня производится оценка отбеливания. Однако, даже в случае получения идеального эффекта от первой процедуры, рекомендуется провести дополнительное отбеливание через одну неделю, а реставрацию выполнять не ранее, чем через 2 недели после удаления реагента во избежание возможной регрессии цвета. Если же Вас не удовлетворяет результат, отбеливание производится до получения необходимого результата. Как правило, – это 2–4-кратная процедура.

Некоторые отбеливающие системы требуют обязательной активации полимеризационной лампой. Имеется в виду термоактивация, которая ускоряет запуск перекисной реакции. Отмечено, что Opalescence Endo работает и без термоактивации, однако после полимеризационного нагрева отбеливающая система эффективнее. Иногда отбеливающий эффект может проявиться в первые минуты после начала процедуры, что расценивается, как благоприятный прогноз. Тем не менее, поскольку эта манипуляция не заявлена производителем, нельзя утверждать, что это правило и выбор остаются за стоматологом. Результаты наблюдений показали, что проведение термоактивации не приводит к побочным последствиям и не оказывает негативного влияния на качество отбеливания.

Основной целью при отбеливании является шейка зуба, а достижение высокого эстетического результата при выполнении реставрации зависит от навыка и знаний стоматолога. В том случае, когда девитализация зуба происходит на фоне максимально сохраненного дентина, может наблюдаться меловидный эффект после проведенного внутрикоронкового отбеливания: зуб может выглядеть более светлым и матовым. По-видимому, это связано с деминерализацией толщины дентина перекисью водорода. Спустя ≥ 6 мес, отбеленные зубы по блеску и оттенку могут стать схожими с соседними здоровыми зубами. В нашей клинике такой эффект наблюдается в одном из тридцати случаев (3,3 %).

Был отмечен более чем удовлетворительный результат при отбеливании передних и дистальных зубов, леченных резорцинформалиновым методом. Розовый оттенок у подобных зубов может сохраняться только в области шейки коронки, поскольку именно в этой зоне наблюдается наибольшая интенсивность окраски. К сожалению, у таких зубов, как правило, отмечается и рецессия края десны, обусловленная склерозирующим действием силера. Именно поэтому мы не имеем возможности максимально выйти за пределы десневого края при изоляции пломбировочного материала в канале. Собственно именно такой клинической ситуацией и продиктовано решение использовать для изоляции силера обычные цементы, потому что конденсация цемента при физическом компоненте упаковывания создает ощущение оптимальной изоляции материала в корневом канале на максимальной глубине. Полученный эффект при отбеливании «резорциновых» зубов, как правило, устраивает пациента и не требует ортопедического лечения.

В связи с тем, что продолжительность процесса отбеливания невозможно проконтролировать, эффект даже от первой процедуры может быть настолько выраженным, что причинный зуб выглядит светлее соседнего. В подобных случаях не рекомендуется проводить вторую процедуру отбеливания и реставрировать зуб ранее, чем через один месяц после отбеливания. Если по истечении этого срока зуб так и не стал темнее (имеется в виду не получил оттенок симметричного зуба), рекомендуем реставрацию с использованием более темных опаковых слоев.

В конечном итоге, при необходимости замены старых реставраций стоматологу проще всего использовать преимущества широкого выбора оттенков пломбировочного материала. При этом необходимо иметь в виду динамическое наблюдение за отбеленным и реставрированным зубом. Практика показывает, что зубы, отбеленные более трех лет с момента первого применения внутрикоронкового отбеливания, не изменили своих эстетических показателей настолько, чтобы возникла необходимость в замене реставраций или дополнительного отбеливания.

Наиболее сложным случаем с эстетической точки зрения (это касается в том числе прямых и непрямых реставраций) можно отметить отбеливание одного из центральных резцов. В нашей клинике оптимального эффекта (при сравнении с симметричным резцом) удается добиться в 90 % случаев. В остальных 10 % зуб чаще выглядит светлее или, крайне редко, остается темнее. Необходимо заметить, что иногда может только казаться, что зуб имеет более светлый оттенок за счет дистопии в вестибулярном направлении потому, что дистопированный зуб интенсивнее освещается при улыбке.

С нашей точки зрения, необходимо обратить внимание на два объективных фактора: обычно, цветовое различие видят только врач и пациент; мнение окружающих при оценке эффекта имеет удовлетворительный отзыв, особенно, если наблюдатели видели ранее потемневший зуб.

Грамотно выполненная реставрация в 8 из 10 случаев позволяет добиться практически полного соответствия в цвете с соседним зубом.

Тем не менее, необходимо обратить внимание и на 2 % неудач, которые связаны с получением более светлого или темного оттенка. Однако чрезмерное осветление, в любом случае, более приемлемо для пациента, чем потемневший зуб, по поводу которого он обратился, тем более, что в распоряжении врача всегда есть, во-первых, запас времени, в течение которого можно получить некоторую рецессию цвета, и, во-вторых, возможность исправить допущенную ошибку с помощью ортопедического лечения.

Решение в подобных случаях всегда остается за стоматологом и пациентом. На нашем опыте, еще ни один пациент с внутрикоронковым отбеливанием, не был неудовлетворен настолько, чтобы обратиться за помощью к другим специалистам в клинике.

Рис. 1. Генерализованное потемнение, вызванное приемом антибиотиков в раннем детском возрасте
 

Рис. 2. Внутрикоронковое отбеливание зубов 11 и 21. Причина – недостаток силера в корневом канале. Первый же файл № 15 проходит до верхушки. Диагноз: хронический гранулематозный периодонтит зубов 11 и 21. Отмечается более светлый оттенок зубов 41 и 32 при том, что зубы 31 и 42 витальные: (cлева) – до отбеливания, (справа) – после отбеливания и реставрации
 

Рис. 3. Пломбирование корневого канала проводилось 7 лет назад с использованием в качестве силера резорцинформалиновой пасты. Диагноз: хронический фиброзный периодонтит. В подобных ситуациях необходима квалифицированная помощь хирурга-пародонтолога для компенсации эстетического дефекта десневого края. Слева – до отбеливания, справа –после отбеливания и реставрации
 

Рис. 4. Остатки силера и филлера в пульпарной камере. Диагноз: хронический гранулематозный периодонтит зуба 11, кистогранулема зуба 21. Отбеленные шейки зубов создают ощущение витального зуба. Слева – до отбеливания, справа – после отбеливания и реставрации
 

Рис. 5. Потемнение зуба 11, вызванное неудовлетворительным эндодонтическим лечением (остатки силера в пульпарной камере, недостаточная изоляция силера). Потемнение зуба 22, вызванное наличием армирующего металлического штифта
 

Рис. 6. Серый оттенок шейки зуба 11 после реставрации на металлической вкладке
 

Рис. 7. Неудовлетворительное эндодонтическое лечение (остатки силера в пульпарной камере, отсутствие изолирующей прокладки). Диагноз: хронический гранулематозный периодонтит. Основная задача при отбеливании – сохранить неповрежденной вестибулярную стенку зуба
Слева – до отбеливания, справа – после отбеливания и реставрации
 

Рис. 8. Неудовлетворительное пломбирование корневых каналов 12 и 22. Отсутствие филлера и изоляционного материала. Диагноз: хронический гранулематозный периодонтит зуба 12, кистогранулема зуба 22. Проведено эндодонтическое отбеливание зубов 12 и 22.
Слева – до отбеливания, справа – после отбеливания и реставрации
 

Рис. 9. Реставрация зуба 11 выполнена без предварительного отбеливания. После завершения лечения сохраняется серый оттенок на шейке зуба.
Слева – до отбеливания, справа – после отбеливания и реставрации
 

Рис. 10. Проведено эндодонтическое отбеливание и последующая реставрация зубов 12, 11 и 21.
Слева – до отбеливания, справа – после отбеливания и реставрации
 

Г.А. Бурдина, к.м.н., главный врач и директор клиник «ТАРИ-ДЕНТ» и «Белая Ворона» (Воронеж).

Dental Times № 19 (март 2014)